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医学界心血管频道|冠心病、糖尿病，降脂用药怎么选？( 二 )


2019年国际糖尿病联盟（IDF）全球糖尿病概览数据显示 ， 我国糖尿病患者人数已高达1.164亿 ， 位居全球首位 。 而糖尿病合并血脂异常 ， 可进一步增加患者大血管和微血管并发症的风险 。
陈雨教授介绍到 ， 横断面多中心观察性研究（CCMR-3B研究）[10]对全国104家医院的25817例中国2型糖尿病（T2DM）门诊患者进行调查 ， 旨在评估T2DM患者3B（血糖、血压、血脂）控制现状 。 其结果显示：糖尿病患者合并心血管危险因素越多 ， 并发症的风险越高 ， 且在合并高血压和血脂异常的T2DM患者中 ， 有心血管疾病史率是单一T2DM患者的6倍（27.6％比4.1％ ， P
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天津医科大学第二医院陈雨教授
调查还发现 ， 42%的T2DM 患者合并血脂异常 ， 其中仅有55%的患者接受了调脂治疗 ， 而四项指标均达标的患者比例仅为12% 。 该研究真实反映了我国糖尿病合并血脂异常患者的现状 。
此外 ， UKPDS研究[11]进一步显示 ， 糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病风险正相关 。 3.89mmol/L＞LDL-C＞3.02mmol/L可增加冠脉疾病风险41% ， LDL-C≥3.89mmol/L增加冠脉疾病风险126% 。 这也提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理 。
针对单一糖尿病患者 ， 临床早已有“应对之策” 。
VERIFY研究[12]评估了早期二甲双胍联合维格列汀（二维联合）对比二甲双胍单药起始阶梯治疗对于新诊断的T2DM患者血糖控制的长期影响 。 其结果显示 ， 与二甲双胍单药治疗相比 ， 维格列汀（50mg ， BID）与二甲双胍（1000mg ， BID）早期联合可显著减少起始治疗失败相对风险49%（P
那么合并血脂异常的糖尿病患者又该如何管理呢？
陈雨教授指出 ， 全面评估ASCVD风险是 T2DM患者进行血脂管理的前提 。 在确诊T2DM 后, 应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估 ， 制定相应的血脂管理目标和治疗措施 。 若T2DM 合并血脂异常患者进行生活干预后仍无法达标 ， 则建议启用药物治疗 ， 且优选他汀类药物 。
由于国际大规模研究——HPS2-THRIVE[13]结果表明：使用辛伐他汀40 mg剂量 ， 74%中国患者的平均LDL-C降至1.51 mmol/L（58 mg/dL） ， 而仅1/3欧洲患者的平均LDL-C降至1.74 mmol/L（68 mg/dL） ， 因此大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标 。
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017修订版）》[15]另建议 ， 经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）仍不达标者 ， 特别是甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L ， 可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物 。
一项Meta分析[16]结果显示 ， 与单用他汀类药物治疗组相比 ， 联合治疗组患者的LDL-C、TG和总胆固醇显著降低 ， HDL-C显著升高；此外 ， 联合治疗组尽管肝酶升高发生率有所升高 ， 但因肝功能异常停药的患者比例并未增加 ， 且肌酸激酶（CK）升高、因肌病停药发生率在联合治疗组和单药组间无统计学差异 ， 说明他汀与非诺贝特联用耐受性良好 。
然而近年来 ， 有研究显示他汀可能会引起血糖异常 ， 这同样引发了临床对此的思考：糖尿病降脂治疗中 ， 如何平衡他汀的获益和风险？其实这取决于他汀的选择 。
一项纳入471250例服用他汀类药物、≥66岁、无糖尿病的患者的Meta分析[17]就显示 ， 阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关 ， 而氟伐他汀则无显著性差异 。 另有一项纳入了379865名非糖尿病患者的全国健康筛查队列研究[18]还表明 ， 与其他他汀比较 ， 氟伐他汀不增加空腹血糖 。
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