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58岁男子突发胸痛，检查体征都指向心梗，上了手术台一看，竟然是误诊……( 三 )


如果不是心梗的话 ， 那会是什么呢？心内科医生再次认真辨别了造影痕迹 ， 试图找到确切的心梗证据 。 但所有造影出来的血管都非常流畅 ， 血流也基本通畅 ， 真的不像心梗啊 ， 这回是眼见为实了 。 心脏这条高速公路 ， 并没有塞车 ， 甚至连车流缓慢都没有 ， 仅仅是个别地方有稍微卡顿 ， 但一下子又通了 。 前线士兵们还在吃香的喝辣的呢 。
看来先前真是看走眼了 ， 患者不是心梗 。
那会不会是主动脉夹层呢？一想到这个可能性 ， 心内科医生背后顿时发凉 。 差点腿都发麻了 。 急性心肌梗死和主动脉夹层是两个必须鉴别的胸痛 ， 两个如果误诊 ， 会出大事的 ， 尤其是我们在做冠脉造影的时候打了一些肝素（稀释血液 ， 不让导管凝血的） ， 而患者如果真的是主动脉夹层 ， 这个肝素必定是禁用的 ， 万一患者夹层破裂出血 ， 你又用了肝素 ， 那就血流不止了.....想到这里 ， 心内科医生不禁打了个寒战 。
什么是主动脉夹层？也很简单 。 正常的主动脉就好比一根水管 ， 水管里面水流是很通畅的 。 当水管里面生锈了 ， 水流可能会把水管壁冲刷成为两层 ， 里面形成一个夹层 ， 大家看这个图就明白了：
58岁男子突发胸痛，检查体征都指向心梗，上了手术台一看，竟然是误诊……文章插图
看到没 ， 这个被血流冲刷出来的夹层就是我们最担忧的病变 ， 因为这个夹层的壁是很薄的 ， 血管碎石可能爆裂 ， 一旦血管爆裂 ， 患者几乎必死无疑 。 因为里面会发生大出血 ， 不用几分钟全身的血液就会流光 ， 人体会发生失血性休克致死 。 这么短的时间 ， 我们根本来不及手术 。
主动脉夹层最主要的症状也是胸痛！典型的主动脉夹层胸痛是腰背部撕裂样疼痛或者刀割样疼痛 ， 跟心肌梗死那种缺氧引起的类似石头或者大象压胸口的胸痛是不大一样 ， 但是典型的东西不总是出现 ， 更多的是不典型的 。 一个胸痛 ， 不管是什么性质的胸痛 ， 都可能是心梗或者主动脉夹层 ， 除非其中一个证据确凿 ， 否则不能轻易排除另外一个 。
要不我们顺便做个胸主动脉造影吧 ， 心内科医生在台上商量 。 这个决定异常重要 。
如果患者真的是主动脉夹层 ， 那么做主动脉造影也一样能看到一些表现 。 只要多打些造影剂 ， 让造影剂路过胸主动脉 ， 然后我们用X线对准胸主动脉来看 ， 如果发现造影剂不仅仅是在血管内部行走 ， 而是有“夹层”走动甚至是破溃流出胸膛的表现 ， 那就确定是主动脉夹层了 。
主动脉造影已经不是诊断主动脉夹层的常用方法了 ， 我们现在更常用的是CT或者MRI检查 。 主动脉造影是有创伤的 ， 很少用来诊断主动脉夹层 。 但患者现在已经是在做冠脉造影期间了 ， 我们顺便做主动脉造影而已 ， 并不加剧患者的痛苦或者创伤 。
心内科主任点头 ， 同意下级医生的建议 ， 就顺便做个主动脉造影吧 ， 看清楚一些到底是不是主动脉夹层 。
这时候他们的手套里面都已经被汗水浸湿了 ， 部分原因是忙久了累 ， 更多的是紧张 。 任他们见多识广 ， 但一旦误诊主动脉夹层 ， 那说不好就是医疗官司了 ， 患者如果状告 ， 他们胜算很大 。
求老天保佑 ， 千万不要是主动脉夹层 ， 真是主动脉夹层 ， 治疗也困难 ， 别说患者有性命之危 ， 他们自己也不好受 。
幸亏 ， 造影剂流过胸主动脉 ， 非常顺滑 ， 没有看到夹层迹象 。
他们才松了一口气 。
可这还远远不是放松的时候 。
患者如果不是心梗 ， 也不是主动脉夹层 ， 那接下来他们必须继续排除另外一个可能致命的疾病 ， 那就是肺栓塞 。
肺栓塞 ， 也会引起剧烈胸痛 ， 也会常常跟心梗、主动脉夹层混淆的 。 急诊科、心内科医生最害怕的三个胸痛病因就是他们三个 ， 有多少英雄好汉都是折在这三个胸痛疾病之下 ， 太多了 。
肺栓塞类似心肌梗死 ， 都是因为血栓堵住血管 。 肺栓塞则是血栓堵住了肺动脉 ， 心肌梗死则是血栓堵住了心脏血管（冠脉）或者是冠脉严重狭窄引起缺血 。 肺栓塞一旦发生 ， 那也是顷刻可毙命的 。


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