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肿瘤@肿瘤热疗中国专家共识( 四 )


（2）接受红外舱治疗的患者入舱后 ， 固定背部传感器（肩角下角线与脊椎交点）、患者仰卧于治疗床上；接受高能微波全身热疗治疗者 ， 需注意保护晶体及睾丸 。
（3）布设体外、直肠温度传感器 。
（4）监测生命体征和血氧饱和度 ， 必要时吸氧 。
（5）全麻情况下 ， 为防止褥疮发生 ， 患者枕部、骶尾部及足跟部需加垫棉垫 ， 使足跟部悬空；实施导尿 ， 并留置导尿；固定四肢；患者眼睑内涂红霉素眼膏 ， 并戴眼罩 ， 敷凉毛巾 。
（6）实施深度镇静的目的在于减轻机体的过度应激反应 ， 深度镇静以患者维持睡眠状态 ， 对言语刺激有反应 ， 深反应减弱或消失 ， 呼吸、心率、血压及尿量正常 ， 对外界言语刺激有反应为基准 ， 调节镇静剂用量 。
3.5.2治疗中监测
（1）体温监测：ａ）体表温度监测要求体表温度监测点应均匀分布在体表各区域；ｂ）体表温度监测点应≥5个；c）必须实时、不间断观察各体表观测点的温度；ｄ）体表各点温度均需≤4.5℃ 。
（2）体内温度监测：ａ）要求体内温度监测点≥1个；ｂ）体内监测点位于直肠（代表腹腔温度）；c）控制体内监测点温度≤41.5℃ 。 红外线或微波体表加热时 ， 人体皮肤温度首先升高 ， 实时观察各体表观测点的温度 ， 控制设备使其均匀升高 ， 要求≤41.5℃ 。 体内温度观测点位于直肠 ， 以该点温度代表腹腔温度/体核温度 ， 加热过程中直肠温度持续上升 ， 一般升温速度为每5分钟内0.2℃ 。 如果低于该速度 ， 提示升温较慢 ， 应分析升温慢的原因 。 人体体温达到38.5℃以上时 ， 由于机体体温调节的作用 ， 往往会出现排汗增加 ， 影响升温 ， 此时可以静脉注射东莨菪碱0.3Mｇ抑制排汗 。 当直肠温度达到40.0℃时停止高功率加热 ， 维持一定时间 ， 控制直肠温度≤41.5℃ 。 人体监测点温度在39.0～41.5℃ ， 维持60min 。
（3）体液监测：随着体温的变化 ， 人体内环境处于应激状态 ， 应随时记录补液量和尿量 ， 根据心率和血压估测血容量情况 ， 进行补液调节 。
（4）热剂量监测：全身热疗设备的软件 ， 需有累积热剂量功能 ， 为了便于比较 ， 建议该剂量定义为等效热剂量（ETD）41.8℃ ， 单位为min 。 累计热剂量（ETD41.8℃）应该＞60min 。
3.6 治疗中辅助治疗措施
参考《中国肿瘤热疗临床应用指南（2017.V1.1）》 。
体腔灌注热疗 4.1 胸腔热循环灌注
4.1.1 适应证
晚期恶性肿瘤伴发的胸腔积液；胸膜有弥漫性癌性结节的恶性胸腔积液 。
4.1.2禁忌证
重度心肺功能损伤患者；急性感染患者；伴有发热 ， 体温＞38℃患者；有出凝血功能障碍者；精神病患者等 。
4.1.3灌注容量及药物的选择
（1）采用循环机治疗时 ， 灌注的循环溶液一般为1000～1500mL ， 胸腔内留液一般是500mL左右 ， 因患者个体差异可有增减；采用外辐射加热治疗时 ， 胸腔内灌注液容量100～200mL 。
（2）溶剂常为生理盐水、林格氏液、葡萄糖液或蒸馏水（慎用） 。
（3）药物选择根据以下几点：ａ）药物必须能通过其自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；ｂ）药物必须有低的胸腔通透性；c）药物必须能很快从血浆中清除；ｄ）药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力；ｅ）通过加热易增加敏感性、渗透性的药物 。 具体药物的选择为顺铂、卡铂、奈达铂、培美曲塞、博来霉素、丝裂霉素、恩度以及复方苦参等 。
（4）用药原则：ａ）既可选择单一给药 ， 也可联合序贯给药；ｂ）化疗药物的剂量目前暂未有统一的标准 ， 原则上以静脉用量为标准 。 若联合静脉应用 ， 则剂量酌减 。
4.1.4灌注流程
（1）置管：患者取坐立位 ， 常规探查患侧胸腔积液情况 ， 首先定位于患侧腋后线体表 ， 常规消毒、铺巾和利多卡因局部麻醉后 ， 在超声引导下用穿刺针穿入患侧胸腔积液内 ， 可见液体流出 ， 沿穿刺针放入导丝 ， 拔出穿刺针 ， 沿导丝用扩张管扩张后放入单腔带侧孔中心静脉导管 ， 拔导丝 ， 固定中心静脉导管 ， 术毕可引流出淡黄色液体；然后定位于患侧肩胛线体表（选择前一穿刺点上一肋间或下一肋间）、在超声引导下用穿刺针穿入右侧胸腔积液内 ， 可见液体流出 ， 沿穿刺针放入导丝 ， 拔出穿刺针 ， 沿导丝用扩张管扩张后放入单腔带侧孔中心静脉导管 ， 拔导丝 ， 固定中心静脉导管 ， 术毕可引流出淡黄色液体 ， 术毕观察无明显活动性出血征象 。


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