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「护理」护理 | 20个常用的护理诊断，你的护理记录不用愁了( 二 )


不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕 。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关 。
2.与意识障碍有关 。
3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关 。
4.与骨折有关 。
5.与医疗限制有关 ， 如：牵引、石膏固定 。
6.与卧床有关 。
7.与精神障碍有关 。
【预期目标】
1.病人能够安全地进行自理活动 。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平 。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足 。
4.病人能够达到最佳的自理水平 ， 表现为＿＿＿ 。
【护理措施】
1.评估病人的自理能力 。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方 。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次） 。
4.提供病人适合就餐的体位 。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力 。
6.及时提供便器 ， 协助做好便后清洁卫生 。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动 。
4 皮肤受损（＿度压疮）
【定义】
个体的皮肤已有损伤 。
【依据】
1.表皮受损：擦伤、抓伤 。 Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤 。
2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤 。
【相关因素】
1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤） 。
2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引 。 固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关） 。
3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤） 。
4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病） 。
5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关） 。
6.与皮肤水肿有关 。
7.与恶液质有关 。
8.与放射治疗有关 。
9.与皮肤感觉障碍有关 。
10.与瘙痒有关 。
【预期目标】
1.破损皮肤不出现继发感染 。
2.不出现新的皮肤损伤 。
3.破损皮肤愈合 。
4.病人（家属）能复述皮损护理的要点 。
【护理措施】
1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化） 。
2.讲解皮损处护理要点：
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵出现渗液 ， 疼痛时及时通知护士；
⑶关节处皮损需严格限制局部活动 。
3.预防发生皮损的护理措施：
⑴定时按序协助病人更换体位 ， 按摩各骨突出；
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品 ， 如气圈、气垫、海绵垫；
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
②增减衣被及时、适宜；
③使用中性肥皂 ， 清洗时水温40℃左右 ， 避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求 。
⑹皮肤瘙痒者 ， 积极用药止痒 ， 禁用手抓；
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素 。
5 有皮肤受损的危险（有压疮的危险）
【定义】
个体处于皮肤易受损伤的危险状态 。
【预期目标】
1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素 。
2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法 。
3.病人不发生皮肤损伤 。
【相关因素】与【护理措施】
请参考“皮肤受损”的相关内容 。
6 清理呼吸道无效
【定义】
个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态 。
【依据】
1.痰液不易咳出甚至无法咳出 。
2.听诊肺部有干、湿罗音 ， 气管部位有痰鸣音 。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现 。


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