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「护理」护理 | 20个常用的护理诊断，你的护理记录不用愁了( 五 )


13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食 ， 或遵医嘱进食前给予止吐剂 。
14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况 。
15.向病人及家属推荐食物营养成份表 。
11 有外伤的危险
【定义】
个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态 。
【相关因素】
1.与头晕/眩晕有关 。
2.与疲乏、无力有关 。
3.与意识改变有关 。
4.与感觉障碍有关 ， 如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关） 。
5.与平衡障碍有关 。
6.与肢体活动障碍有关 。
7.与缺乏防护知识有关 。
8.与癫痫有关 。
9.与精神障碍有关 。
【预期目标】
1.病人及家属能描述潜在的危险因素 。
2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施 。
3.病人不发生意外 。
【护理措施】
1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境 ， 以及如何使用呼叫系统 。
2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识 。
3.将病人的常用物品置于易拿取的地方 。
4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物 。
5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄 。
6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴 ， 并给予搀扶 。
7.对长期卧床的病人 ， 嘱其缓慢改变姿势 ， 避免突然改变体位 。
8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等 ， 并指导病人正确使用 。
9.给病人加床档、防止坠床 。
10.给病人运用保护性约束带 。
11.督促、协助病人按时服用镇痛药 ， 并注意观察用药后效果 。
12.功能锻炼时 ， 行走、站立练习时间为次/日 ， 分/次 。
13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间 。
14.病人抽搐发作时 ， 应及时使用牙垫 ， 防止舌咬伤 。
15.病人抽搐发作时 ， 切勿用力按压病人肢体 。
12 有废用综合征的危险
【定义】
由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动 ， 病人处于骨骼 ， 肌肉运动系统功能退化的危险状态 。 如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂 。
【相关因素】
1.与重度营养不良有关 。
2.与无力活动有关 。
3.与长期卧床有关 。
4.与活动减少有关 。
5.与缺乏正确训练有关 。
6.与瘫痪有关 。
7.与剧痛有关 。
8.与限制活动有关 。
9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关 。
【预期目标】
1.病人能说出废用后果 。
2.病人能正确使用康复训练器具 。
3.病人显示主动进行康复训练 。
4.病人不出现废用综合征 。
【护理措施】
1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度 。 2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果 。
3.计划病知道病人主动活动 。
4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼 ， 按摩疗法 。
5.经常给病人翻身或改变体位 ， 翻身时注意观察皮肤状况 。
6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理 。
7.必要时按计划给予疼痛控制方法 ， 减轻病人痛苦 。
8.经常与病人交谈 ， 帮助病人树立信心 ， 并给予必要的感官刺激 。
13 口腔黏膜改变
【定义】
指个体口腔黏膜/组织已发生破损 。
【依据】
1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等 。
2.主诉口腔内疼痛不适 。
【相关因素】
1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关 。
2.与禁食有关 。
3.与感染（发烧）有关 。
4.与唾液分泌减少有关 。
5.与张口呼吸有关 。


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