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「护理」护理 | 20个常用的护理诊断，你的护理记录不用愁了( 三 )


【相关因素】
1.与痰液粘稠有关 。
2.与痰量多有关 。
3.与身体虚弱或疲乏有关 。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关 。
5.与限制咳嗽有关 。
6.与昏迷有关 。
【预期目标】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法 。
2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失 。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻 。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息 。
【护理措施】
1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出 ， 以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况 。
2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生 。
3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸 ， 同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击 。
4.教给病人有效咳嗽的方法 ， 具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位 ， 先进行几次深呼吸 ， 然后再深吸气后保持张口 ， 用力进行两次短促的咳嗽 ， 将痰从深部咳出 。
5.保持病室清洁 ， 维持室温在18~22℃ ， 湿度在50~60% 。
6.对于咳嗽时疼痛的患者 ， 护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位 ， 如腹部伤口 。
7.有大量浓痰的患者应做好体位引流 ， 每日1~3次 ， 每次15分钟 。 体味引流应在餐前进行 ， 引流时注意观察病人的反应 ， 严防窒息发生 。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰 。
9.对于痰液粘稠的患者：
⑴应保证摄入足够的水分 ， 若病人不伴有心、肾功能障碍 ， 每日摄水量应在1500毫升以上 。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入 。
7
疼痛
【定义】
个体经受或叙述有严重不适的感觉 。
【依据】
病人主诉疼痛或不适 ， 可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位 。
【相关因素】
1.与组织创伤有关 。
2.与组织炎症有关 。
3.与组织缺血、缺氧有关 。
4.与体位不适有关 。
5.与卧床过久有关 。
6.与局部受压有关 。
7.与化学物质刺激有关 。
8.与晚期癌症有关 。
【预期目标】
1.主诉疼痛消除或减轻 。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛 。
【护理措施】
1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素 。
2.遵医嘱给予镇痛药 ， 观察并记录用药后的效果 。
3.调整好舒适的体位 。
4.局部炎症处理 ， 如冷敷、针灸、换药等 。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法 。
6.精神安慰和心理疏导 。
7.指导病人应用松弛疗法 。
8 体温升高
【定义】
机体体温高于正常范围 。
【依据】
体温高于正常范围 ， 病人主诉发热、不适 。
【相关因素】
1.与感染有关 。
2.与无菌性组织损伤有关 。
3.与某些疾病有关 ， 如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等 。
4.与体温调节中枢功能失调有关 。
注；某些病人体温升高原因不明时 ， 最好不要用此诊断 。 建议从发烧导致对其他功能影响的反应 ， 如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称 ， “体温升高”作为相关因素陈述 。
【预期目标】
1.体温不超过38.5℃ 。
2.病人自述舒适感增加 。
【护理措施】
1.卧床休息 。
2.定时测量并记录体温 。
3.保持室内通风 ， 室温在18~22℃ ， 湿度在50~70% 。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食 。
5.鼓励病人多饮水或饮料 。
6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法 ， 如冰袋外敷 ， 酒精擦浴、冰水灌肠 ， 小儿用75%安乃静溶液滴鼻等 。 降温后半小时测量体温1次 。


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