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「护理」护理 | 20个常用的护理诊断，你的护理记录不用愁了( 六 )


6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品） 。
7.与头颈部放射治疗有关 。
【预期目标】
1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失） 。
2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合 。
3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除 。
4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法 。
【护理措施】
1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化 ， 需要时做咽拭子培养 。
2.给予口腔清洁护理 ， 改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式） 。
3.黏膜破溃者 ， 根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱 。
4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛 。
5.提供的食物和饮水温度适宜 ， 避免过烫 ， 过冷的食物 。
6.向病人介绍口腔卫生保健知识 。
14 有口腔黏膜改变的危险
【定义】
个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素 。
【预期目标】
1.病人能积极配合口腔清洁护理 。
2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法 。
3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态 。
【护理措施】
1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素 。
2.具体介绍消除危险因素的有效措施 。
注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施 。
15 活动无耐力
【定义】
个体无足够的能量耐受或完成日常活动 。
【依据】
1.自诉疲乏或软弱无力 。
2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难 。
3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血 。
【相关因素】
1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞 。
2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术 。
3.与长期卧床有关 。
4.与营养不良有关 。
5.与过度肥胖有关 。
6.与身体虚弱有关 。
注：在陈述该护理诊断时 ， 第1.2两种因素需具体化 ， 例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关） 。
【预期目标】
活动耐力提高 。
【护理措施】
1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式 。
2.合理安排活动计划 。
3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：
⑴测量休息时脉搏 。
⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏 。
⑶活动后3分钟测脉搏 。
⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：
活动中脉搏减慢：脉率＞112次/分钟 ， 脉搏不规律；
活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳 。
16 语言沟通障碍
【定义】
个体不能与他人进行正常的言语交流 。
【依据】
1.说话或发音困难 。
2.严重口吃 。
3.听力下降或丧失 。
4.不会使用、不理解通用语言 。
【相关因素】
1.与脑部疾患有关 ， 如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风 。
2.与治疗性失音有关 ， 如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等 。
3.与解剖性缺陷有关 ， 如唇、腭裂 。
4.与心理因素、精神障碍有关 ， 如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症 。
5.与文化差异有关 ， 如使用不同的语言、方言 。
6.与听力障碍有关 。
【预期目标】
建立一种有效的交流方式 。
【护理措施】
1.评估语言沟通障碍的程度 。
2.确认可以使用的交流方式：
⑴对于无精神障碍的患者 ， 可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流 。
⑵对于有精神障碍的患者 ， 应多了解患者的心理状况 ， 给患者以安慰并鼓励其表达内心感受 ， 逐步建立一种能相互理解的交流方式 。


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