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「护理」护理 | 20个常用的护理诊断，你的护理记录不用愁了( 八 )


9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励 。
注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的 ， 如手术、野兽动物、黑暗等 ， 当威胁不存在时 ， 恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感 。 恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应 ， 如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等 ， 但焦虑还出现副交感神经的反应 ， 如胃肠活动增加 ， 而恐惧是胃肠活动减退 。 从行为上看 ， 恐惧者表现为注意力和警惕性增高 ，， 可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性；但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感 ， 和对情景的模糊感 ， 并且不容易躲避和主动出击 。
19 有感染的危险
【定义】
个体处于易受病原体侵犯的危险状态 。
【相关因素】
1.与皮肤破损有关 。
2.与静脉留置有关 。
3.与分泌物排出不畅有关 。
4.与长期卧床有关 。
5.与留置导尿有关 。
注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断 ， 其相关因素均系护理职责范畴之内 ， 通过采取积极的护理措施 ， 可预防感染发生 。
【预期目标】
1.病人能复述感染的危险因素 。
2.病人无感染发生 。
【护理措施】
1.严格执行无菌操作技术 。
2.严格观察与感染相关的早期征象 。
3.按需要进行保护性隔离 。
4.限制探视人数 。
5.鼓励病人进食营养丰富的饮食 。
6.检测体温每四小时1次 。
7.加强静脉通道及各种引流管的护理 。
8.向病人讲解导致感染发生的危险因素 ， 指导病人掌握预防感染的措施 。
9.按医嘱使用抗生素 。
20 潜在并发症（Potential Complication ， 简称PC）
【定义】
是护理人员无法独立预防的一些生理并发症 ， 这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现 ， 同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的 。
【各系统常见的并发症】
1.心血管系统常见的并发症：
心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象 。
2.呼吸系统常见并发症：
呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染 。
3.消化系统常见并发症：
消化道出血、穿孔 ， 肝昏迷 ， 消化道梗阻 ， 电解质紊乱 。
4.神经系统常见并发症：
颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染 。
5.泌尿系统常见并发症：
急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血 。
6.生殖系统常见并发症：
产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染 。
7.血液系统常见并发症：
出血、感染、贫血 。
8.肌肉骨骼系统常见并发症：
病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍 。
9.内分泌及免疫系统常见并发症：
甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应 。
10.药物治疗常见并发症：
抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒 。
注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素 ， 如出血与抗凝治疗有关 。
11.与手术有关的常见并发症：
切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克 。
【举例说明】
一、潜在并发症：心律失常
【护理措施】
1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压 。
2.及时发现与识别常见心律失常的心电图 。
3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪 。


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