肝胆疾病专家王东TB|通过内镜将胆管结石取出后为什么还会再长结石，而且还反复发烧？
今天门诊来了这样一个病人 ， 数年前因为胆总管结石在其他医院通过内镜将结石顺利取出 ， 这本应是一个皆大欢喜的结局——“结石取出 ， 手到病除” ， 病人和家属认为胆管结石取出后就能够痊愈了 。 但没想到的是 ， 半年后这个病人突发腹痛、黄疸和发烧 ， 赶紧到医院一检查就傻眼了 ， 原来的胆管内又发现了新的结石 ， 发烧和黄疸的原因就是由于结石把胆管堵塞和继发感染导致的胆管炎所致 。
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病人、家属和当时做内镜的医生都认为可能是第一次胆管结石没取干净 ， 残留的结石或碎屑再次引起症状 ， 或者是病人饮食不当所致 。 既然第一次胆管结石就是通过内镜取出来的 ， 那么“轻车熟路” ， 再通过内镜取一次石头也没什么大不了的 ， 而且对于很多医院和医生来讲 ， 内镜取石简直就是“小儿科” ， 三下五除二 ， 胆管结石又一次被“成功”取出 。
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俗话说 ， 好事成双 ， 祸不单行 ， 这个病人在随后的短短几年时间里反反复复地做了八次内镜下取石 ， 每一次都很“成功” ， 但结果却是病人腹痛、发热的发作频率越来越高 ， 胆管石头也似乎像有了生命一样 ， 一次次地顽强生长出来 ， 病人有时候几乎一个月不到就又犯病了 ， 不得不一次次地被送到急诊输液 。 病情发展到这种阶段 ， 不仅是病人和家属发愁了 ， 连给病人取石的医生也犯怵了 ， 这胆管石头怎么就治不好了呢？取石技术不过关？还是病人的体质问题？
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一、内镜下治疗胆管结石的发展历程
内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ， ERCP）最早问世于20世纪60年代 ， 国内的ERCP技术则起步于20世纪70年代初 ， 这项技术一经出现即开创了胆胰疾病诊断和治疗的新天地 。 时至今日 ， ERCP已基本不作为诊断技术 ， 而是被冠以各种微创技术大为宣传 ， 包括Oddi括约肌切开、扩张、胆道支架置入、细胞活检等 。
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1974年 ， 德国的Classen和日本的Kawai分别报道使用内镜和高频电流技术治疗胆总管残留结石和乳头括约肌狭窄的内镜下括约肌切开术（endoscopic sphinterotomy, EST） ， 由于这项技术不需全身麻醉 ， 操作过程快 ， 病人自觉痛苦小 ， 恢复快 ， 术后即可行走 ， 当天可进食等诸多优点 ， 很快得到推广 ， 更容易被广大患者所接受 。 国内最早的EST报道见于20世纪80年代中期 ， 随后就以非常迅猛的速度在发展 。
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我们首先要肯定的是这项技术的优势所在 ， ERCP技术及其相关操作的出现确实解决了很多临床问题 ， 包括由于高龄、某些心肺疾病而无法耐受外科手术的胆管结石患者 ， 胆管晚期恶性肿瘤无法通过外科治疗的 ， 胆管结石再次发生 ， 胆管狭窄、胆漏以及某些诊断不清的胆道疾病确诊 ， 另外因胰管结石梗阻导致的反复发作急性胰腺炎等 ， 内镜都大有用武之地 。
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实事求是来讲 ， 任何一项技术 ， 如果应用得当 ， 可以在为患者解除病痛的同时减少对机体损伤 ， 这是现代微创医学的理论基础 ， 包括外科手术在内都在向微创不断发展；然而从另一角度来看 ， 任何一项技术又都是有利有弊 ， 如果不加选择去随意扩大治疗指征 ， 或者在出现问题之后仍不寻找问题所在 ， 不去想办法如何去改进或弥补 ， 后果自然会很严重 。 就像本文开头那个病人一样 ， 竟然能够连续做了八次内镜取石 ， 不得不暗自“佩服”一下！
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