肝胆疾病专家王东TB|通过内镜将胆管结石取出后为什么还会再长结石，而且还反复发烧？( 三 )
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1、结石种类：胆管结石中的一大类——胆固醇结石是与肝脏胆固醇代谢有关 ， 控制体重和血清胆固醇对预防这类结石复发具有重要意义；胆管结石的另一大类——胆色素结石多与肠道细菌感染相关 ， 反复发生的胆管炎会进一步促进结石形成 ， 其中80%的这类结石中可以培养出细菌；
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2、结石数量和大小：结石越多 ， 取出后越容易复发 ， 不仅有可能存在细小结石或碎屑残留 ， 还会由于多次取石造成胆道损伤和炎症；同样道理 ， 越大的胆管结石越难取 ， 随后的复发率也更高；
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3、十二指肠壶腹周围憩室的存在：由于憩室内容易滞留食物而滋生细菌 ， 以及较大的憩室会影响Oddi括约肌功能而容易导致结石复发 ， 这个问题可以通过消化道造影来诊断；
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4、胆管成角、胆总管扩张：二者都容易发生胆汁淤滞 ， 促进结石形成和复发 ， 胆管成角的度数、以及胆总管直径都可以在一定程度上预测结石复发的风险；
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5、没有切除的胆囊：根据2017年英国最新胆总管结石治疗指南（CBDS）建议——对于胆囊结石合并胆总管结石的患者 ， 建议在取出胆管结石的同时都应行胆囊切除 ， 以免胆管结石复发 ， 现实中很多人勉强想保留下来的胆囊却成了胆管结石复发的“摇篮”；根据韩国最新的一篇超过数万例随诊的胆管结石病人数据显示 ， 未做胆囊切除的胆管结石复发率高达15%左右；
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6、某些药物因素：质子泵抑制剂（常用的一种抑制胃酸药物）会增加胆管结石复发 ， 具体原因不详；口服熊去氧胆酸 ， 则可通过降低胆汁中胆固醇饱和度、增加胆汁流量和改善胆汁排泄来抑制胆管结石的复发 ， 这在接受EST术后防止胆管结石再发具有重要意义；
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7、不恰当的多次碎石和取石：碎石会导致结石碎片的形成和可能残留 ， 鼻胆管冲洗则可使结石复发率降低 ， 多次ERCP操作会加重Oddi括约肌损伤 ， 增加逆行胆道感染概率 ， 诱发结石形成 ， 还可损伤胆管壁诱发胆管上皮细胞坏死 ， 形成瘢痕和胆管狭窄 ， 影响胆道内胆汁排泄不畅 ， 增加结石复发率 。
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四、文章中多次提到的Oddi括约肌是什么？要重视EST术后的远期并发症！
Oddi括约肌是人体内非常精巧的一个结构 ， 由壶腹括约肌、胆管括约肌和胰管括约肌组成 ， 位于胆管下端开口于十二指肠的部位 ， 其功能是调节胆道压力 ， 控制胆汁和胰液排泄 ， 防止肠液反流及逆行性细菌感染 。 Oddi括约肌绝非是一个静止阀门 ， 而是具有自主的收缩和舒张节律 ， 其生理功能一旦被破坏则无法完全修复 ， 就像肛门括约肌被破坏而出现大便失禁一样 。
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EST可导致Oddi括约肌的解剖结构和功能受损 ， 这已经是不争的事实 ， 由此导致的胆道细菌定植或感染发生率会明显增加 ， 国外学者Natsui等曾报道EST术后2年出现细菌定植和感染的发生率分别为60%和77.5% 。 由此可见 ， 如果EST被不加选择地盲目扩大应用 ， Oddi括约肌功能被随意破坏 ， 那么胆道逆行感染和结石复发就难以避免 ， 所谓“微创”可能变成“巨创”！
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