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肝胆疾病专家王东TB|通过内镜将胆管结石取出后为什么还会再长结石，而且还反复发烧？( 二 )



肝胆疾病专家王东TB|通过内镜将胆管结石取出后为什么还会再长结石，而且还反复发烧？
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二、经内镜逆行胰胆管造影术相关的不良事件有哪些？
随着临床研究和追踪随访的不断深入 ， 有关ERCP ， 特别是EST术后的各种早期和晚期并发症报道日益增多 ， 甚至有不少病人因此致残致死 。 对于并发症来讲 ， 我们要客观看待 ， 既不能“视而不见”和“掩耳盗铃” ， 也不能“望而却步和”“因噎废食” ， 因为医学技术本身就是在不断遇到问题、解决问题、从失败中汲取成功的一门科学 。 现将近年来国内外指南中有关ERCP最常见的并发症数据展示一下：

肝胆疾病专家王东TB|通过内镜将胆管结石取出后为什么还会再长结石，而且还反复发烧？
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1、ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis ， PEP）——是ERCP操作最常见的并发症之一 ， 最新文献报道其发生率约为9.7% ， 对于高危人群其发生率可达14.7% ， 国内报道甚至高达20%；PEP发生的危险因素包括：Oddi括约肌功能紊乱、女性、既往急性胰腺炎病史、相对年轻患者、肝外胆管无扩张、血清胆红素水平正常等；此外还包括胰管内注入造影剂、反复多次插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术等危险操作技术；

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2、出血——是内镜下括约肌切开术最常见也是ERCP最严重的并发症之一 ， 发生率约0.3~2% ， 还有可能引起脾脏、肝脏、血管损伤和（或）假性动脉瘤等；此外 ， 胆道出血也是ERCP相关并发症；出血可发生在操作过程中及操作结束时 ， 或者操作后数小时甚至数周；大多数出血为短时少量出血 ， 经保守或内镜治疗即可停止 ， 少数病人因出血不能控制而行开腹手术止血；

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3、穿孔——①由内镜镜身引起的管腔穿孔 ， 一般会引起腹膜内穿孔；②括约肌切开超过了胆管或胰管壁内部分 ， 引起腹膜后瘘；③导丝胆管外穿刺或支架移位等 ， ERCP术中十二指肠腔穿孔发生率为0.08~0.6%；十二指肠穿孔虽然少见 ， 但病死率极高 ， 其发生与十二指肠乳头部位和Oddi括约肌切开的长度有关；

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4、感染——ERCP既可以治疗急性胆管炎 ， 也可能成为胆管炎的诱发因素 ， 其发生率为0.5~3% ， 胆管炎发生的原因在于Oddi括约肌在EST后功能受损或丧失所致的肠道逆行感染 ， 虽然看着发生率似乎并不高 ， 但实际情况未必如此！（以上数据均来源于《中国ERCP指南（2018 版）》）；

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如下图所示的是《2019年欧洲胃肠内镜学会指南》中有关经内镜逆行胰胆管造影相关不良事件的分类和数据统计 ， 看起来和国内指南相差不大 ， 其实国内指南的数据不少源自国外 ， 而国内自己的数据往往不够准确和科学 ， 也掩盖了不少问题 。

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三、胆管结石都通过内镜取干净了 ， 为什么还会再长结石？
结石复发是ERCP取石术后最常见的远期并发症之一 ， 结石复发率为6.4~24% ， 如果医生只是一味地有了结石就取 ， 而没有解决结石复发的原因 ， 那么反复发作的胆管结石不仅增加胆道感染的发生 ， 正如前文中那个病人取了八次结石还会反复发热、腹痛、黄疸一样 ， 而且还有可能最终进展为胆汁性肝硬化、胆管癌、甚至死亡 。 那么为什么胆管结石会反复发作呢？如何去预防呢？


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