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医脉通心内频道|暴发性心肌炎的诊疗雷区，你踩了吗？


暴发性心肌炎起病急、病情重 ， 进展迅速 ， 处理不当死亡率极高 。 CMIT2020第一季“急危重症篇”第2期 ， 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科汪道文教授团队和河北医科大学第二医院姚冬奇教授为大家带来暴发性心肌炎的诊疗专场 ， 将发病机制、鉴别诊断、处理原则和生命支持与大家进行精彩分享！
来源：CMIT大会
主
题
病
例
34岁女性 ， 主诉：头晕、乏力3天伴抽搐6次 ， 于2019年8月15日入院 。
现病史：患者于8月13日在家中吹空调后出现头晕 ， 伴有全身乏力 ， 肌肉酸痛 ， 纳差 ， 嗜睡 。 8月15日于当地诊所就诊 ， 途中出现抽搐 ， 双眼上翻 ， 意识丧失 ， 持续数分钟后自行缓解 ， 恢复意识 。 进一步检查提示：心电图ST段改变 ， 肌钙蛋白I 11.83 ng/ml ， 肌红蛋白92.9 ng/ml ， 肌酸激酶同工酶36U/L ， 谷丙转氨酶500 U/L ， 谷草转氨酶649 U/L ， 乳酸脱氢酶707 U/L 。 考虑急性冠脉综合征 ， 给予阿司匹林、替格瑞洛 ， 抑酸护胃 ， 护肝等治疗 ， 治疗期间又发生意识丧失、抽搐5次 ， 持续数秒后可自行缓解 ， 醒后回忆诉每次抽搐前有心慌 。 转入我院诊治期间再发意识丧失 。 心电监护提示心室颤动 ， 紧急行非同步电除颤 。 复律后紧急行冠脉造影 ， 提示：LM、LAD、LCX和RCA未见明显狭窄 。 因患者血压低 ， 收缩压60-70mmHg ， 故植入IABP 。 拟诊“暴发性心肌炎”收治入院 。
既往史：否认高血压、糖尿病病史 ， 否认肝炎、结核等传染病史 ， 否认手术、外伤、输血史 ， 否认药物、食物过敏史 。
体格检查
T36℃ ， P77次/分 ， R 20次/分 ， 血压96/64mmHg（IABP支持下） 。 神智清楚 ， 四肢湿冷 。 双肺呼吸音粗 ， 可闻及湿啰音 ， 未闻及哮鸣音 。
辅助检查
急诊心电图

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图1
急诊床旁超声心动图：左室不大 ， 心室壁弥漫性运动低下 ， EF30% 。
实验室检查
血气分析：pH 7.462 ， PCO224.2 mmHg 。
心肌损伤和心衰标志物：TnI 17 ng/mL ， NT-proBNP 11500 ng/L 。
入院诊断
暴发性心肌炎
心脏骤停
心源性休克
诊断依据
《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出 ， 暴发性心肌炎更是临床诊断而非组织学或病理学诊断 ， 因而诊断需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析 。 当出现发病突然 ， 有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食 ， 继而迅速出现血流动力学障碍时 ， 应想到暴发性心肌炎可能 ， 继而结合心肌标志物、BNP等检验结果和超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱 ， 即可诊断暴发性心肌炎 。
本例诊断依据：年轻女性 ， 前驱感染症状；以恶性心律失常为首发表现；肌钙蛋白、BNP显著升高；超声心动图提示心室壁弥漫性运动障碍 。
诊疗经过
入院后继续复查心肌坏死标志物 ， TnI、NT-proBNP呈进行性升高 。 细胞因子检测证实患者体内存在严重炎症风暴状态 。

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图2 入院后心电图

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图3 胸片
超声心动图：左室不大 ， EF11% 。
心脏磁共振（2019年8月26日）：左室心肌弥漫性水肿 ， 结合病史 ， 考虑急性心肌炎 。 左室收缩功能稍减低 。
（1）生命支持治疗
心律支持：心脏临时起搏器
循环支持：IABP、ECMO
呼吸支持：气管插管、呼吸机辅助通气
肾脏支持：血液净化、炎症因子吸附


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