医脉通心内频道|暴发性心肌炎的诊疗雷区，你踩了吗？( 二 )
（2）一般治疗
绝对卧床休息 ， 减少体力活动和情绪应激 ， 保持大小便通畅 。
优质高蛋白饮食 ， 减少水钠摄入 。
（3）免疫调节治疗
甲基强的松龙：
200mg*3d+80mg*3d+40mg*2d
丙种球蛋白：10g*4d天+5g*3d
（4）抗感染治疗
抗感染：头孢哌酮bid*4d+莫西沙星0.4g qd*5d
抗病毒：喷昔洛韦针0.5g qd+奥司他韦胶囊75mg bid*7d
（5）对症治疗
改善心肌代谢：曲美他嗪+辅酶Q10
护胃：埃索美拉唑
护肝：还原性谷胱甘肽
营养支持：复方维生素等
表1 治疗后病情演变
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表2 治疗后左心功能EF值变化
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图4 疾病进展过程中室壁运动特征
诊疗体会
1. 切勿视而不见 。 对于以胸痛、心律失常、心源性休克为首发表现的患者 ， 不能只考虑心肌梗死 ， 而对暴发性心肌炎视而不见 。
2. 切勿病马加鞭 。 暴发性心肌炎的心肌水肿是可逆的 ， 不同于心肌梗死的心肌死亡 ， 治疗方面要让心脏减负 ， 以度过炎症风暴期 ， 不能在炎症水肿急性期给予强心治疗 。
3. 切勿操之过急 。 早期诊断非常必要 ， 治疗过程中要精细化管理 ， 个体化治疗 。
病例汇报者：华中科技大学同济医学院附属同济医院
心内科周宁
早期识别
暴发性心肌炎的早期识别
华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科蒋建刚教授介绍 ， 暴发性心肌炎是心肌炎的一种极其重要和特殊的类型 ， 主要特点是起病急骤 ， 病情进展极其迅速 ， 患者很快出现血流动力学异常 ， 并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭 ， 早期病死率极高 。
对于暴发性心肌炎的诊断 ， 心内膜活检组织病理学可见心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性坏死 。 心脏磁共振（MRI）-T2加权图像显示室间隔和侧壁高回声 ， 提示水肿 。 但由于暴发性心肌炎患者病情紧急危重 ， 心内膜活检和MRI临床诊断意义有限 。 实用性诊断方法包括：心电图、超声心动图、心肌损伤标志物以及类似感冒的症状：四肢乏力、咽痛、发热、腹泻等 。
1.从心电图变化识别暴发性心肌炎
暴发性心肌炎的心电图特点：可出现各种异常心电图表现 ， 特点是变化迅速 。 例如：ST段抬高（图1）、高度房室传导阻滞（图2）、室速室颤（图3） 。
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图1 ST段抬高：没有导联选择性 ， 广泛导联都抬高
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图2 高度房室传导阻滞
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图3 室速室颤 ， 多数继发于III度房室传导阻滞或窦性停搏
2.从超声心动图变化识别暴发性心肌炎
暴发性心肌炎的超声心动图特点：（1）多数表现为弥漫性运动严重减低 ， 但心腔扩大不明显；（2）也可以表现为节段性室壁运动异常；（3）EF值“戏剧性”掉落 。
3.从冠脉造影识别暴发性心肌炎
需要行冠脉造影检查的情况：
心电图酷似急性心肌梗死
超声心动图提示节段性室壁运动异常
胸痛伴肌钙蛋白明显升高
无明显诱因的心律失常 ， 如：高度房室传导阻滞、室速、多束支传导阻滞
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