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医脉通心内频道|暴发性心肌炎的诊疗雷区，你踩了吗？( 三 )


总结：暴发性心肌炎的诊断关注点应包括：（1）是否发病急骤 ， 及早发生血流动力学障碍的症状及体征；（2）心电图是否有QRS波群的进行性增宽或者III°AVB；（3）是否存在LVEF的急剧进行性下降；（4）是否有心肌酶和BNP急剧升高和急剧进展；（5）心慌、和（或）不能解释的心律失常症状和（或）晕厥 ， 和（或）心脏骤停 。
鉴别诊断
暴发性心肌炎&ACS
河北医科大学第二医院急诊科姚冬奇教授介绍 ， 急性心肌炎和急性心肌梗死患者在胸痛症状、心电图表现、心肌损伤标志物都有类似之处 。 如何进行鉴别呢？
表1 暴发性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别

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图1 无法解释的急性多支病变

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图2 对应导联的典型特点
如果通过上述基本情况、症状、心电图以及心肌损伤标志物仍难以鉴别 ， 还可以选择的检查方法有冠脉造影、MRI、经皮心内膜心肌活检 。 MRI和经皮心内膜心肌活检临床应用较少 ， 价值有限 。 急性冠脉造影不增加病死率 ， 不加重病情 。 对疑诊暴发性心肌炎伴ST段抬高的患者行急诊冠脉造影安全可靠、创伤小、耗时短、并发症的发生率低 。 在技术娴熟的医院 ， 急诊冠脉造影不会延误暴发性心肌炎的治疗 ， 可能有利于患者的预后 。
总之 ， 暴发性心肌炎可表现为胸痛、ST段抬高、心肌损伤标志物升高 ， 病情进展快 ， 变化多 ， 因此 ， 常需要与急性心肌梗死鉴别 。 暴发性心肌炎常见于青壮年、前驱感染史 ， 程度相对较轻的持续胸痛 ， 无动态演变的ST-T ， 无明确酶峰 ， ECMO下的冠脉造影具有较高的除外性价值 。
生命支持
成人暴发性心肌炎的救治
华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科汪道文教授针对暴发性心肌炎的核心问题：病毒感染、休克、泵衰竭 ， 提出“以生命支持为依托的综合救治方案”的救治原则 ， 包括：①使严重受损的心脏休息 ， 不建议过度强心或升压治疗 ， 而是维持循环稳定 ， 积极给予机械生命支持；②积极控制炎症和过度激活的免疫系统；③积极预防进一步的继发损害 。

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图1“以生命支持为依托的暴发性心肌炎综合救治方案”流程图
一、机械生命支持（治标）
1.机械呼吸支持
氧疗和使用呼吸机可减低患者劳力负荷 ， 改善肺功能、防止肺结构塌陷 ， 辅助治疗心衰 。 一旦患者出现呼吸窘迫 ， 立即使用机械呼吸支持 ， 不可迟疑 。
2.机械循环支持
（1）主动脉内球囊反搏（IABP）
工作机理：球囊在舒张前一瞬间（主动脉瓣关闭）充气 ， 收缩前一瞬间（主动脉瓣开放）放气 。
治疗效应：IABP平均使收缩压升高20mmHg 。 本中心的暴发性心肌炎患者约75%接受了IABP治疗 ， 效果良好 。
（2）体外膜肺氧合（ECMO）
如果需要暂时的循环支持 ， 最好用ECMO 。 ECMO可提供呼吸和循环支持 ， 让心脏得到充分休息 。
我们的治疗经验：如果IABP能够维持血压 ， 可以不上ECMO；以下情况需尽快启动ECMO治疗组进行安装：（1）如果IABP植入后仍需要大剂量升压药维持血压；（2）由于休克时间太久病人出现意识障碍；（3）合并有呼吸功能障碍患者 。
（3）临时起搏器（必要时）
（4）肾脏替代治疗
二、免疫调节治疗（治本）
1.足够剂量糖皮质激素（注意：是足够剂量 ， 不是大剂量）


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