[咚咚癌友圈]中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识( 五 )
4.1.3 晚期NSCLC三线免疫治疗 见表3 。
主要证据来源：纳武利尤单抗单药（CA209-003研究）：CA209-003III临床试验中 ， 纳武利尤单抗相比于多西他赛明显改善了经治的晚期NSCLC患者的总生存 。
该试验研究了经治的晚期NSCLC患者接受纳武利尤单抗治疗的I期临床研究的随访结果 ， 并描述了5年生存患者的特征 。 数据显示经评估所有接受纳武利尤单抗治疗的患者 ， 5年生存率为16%（N=129）；其中鳞癌（16%）与腺癌（15%）患者的生存率相似[24] 。 研究显示出部分经治的晚期NSCLC患者使用纳武利尤单抗能取得长期以及持续的疗效 ， 且长期生存者具有不同的基线与治疗的特征 。
4.1.4 III期不可切除的NSCLC免疫治疗 见表4 。
主要证据来源：度伐利尤单抗用于不可切除III期NSCLC同步放化疗后的巩固治疗（PACIFIC研究） ， FDA和NMPA批准 。
PACIFIC研究：对接受含铂疗同步放疗后未发生疾病进展的III期不可切除的NSCLC患者 ， 接受ICIs剂巩固治疗的III期临床试验 。 试验入组患者在完成同步放化疗且达到SD以上疗效之后 ， 接受PD-L1抑制剂度伐利尤单抗对比安慰剂治疗 ， 持续12个月 ， 平均随访时间是25.2个月 。 结果显示度伐利尤单抗组的24个月的生存率相较于安慰机组为66.3% vs 55.6% ， 显著延长了患者的总生存时间[25] 。 PACIFIC临床试验数据确定了度伐利尤单抗在局部晚期（III期）NSCLC的治疗地位 ， 美国FDA批准度伐利尤单抗用于不可切除III期NSCLC同步放化疗后的巩固治疗 。
4.2 驱动基因敏感突变阳性NSCLC
对于EFGR/ALK阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据 ， 在Impower 150研究的亚组分析结果显示以下方案具有一定效果：阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇 。
主要证据来源：IMpower 150研究亚组分析中EFGR/ALK阳性人群可以从阿特珠单抗联合化疗（卡铂和紫杉醇）联合贝伐珠单抗更大获益 。
在IMpower150研究中 ， 纳入的ITT人群中包括108例EGFR突变或ALK易位患者 。 对这群患者进行的亚组生存分析显示 ， 阿特珠单抗+贝伐+化疗组的mPFS较贝伐联合化疗组更长（9.7个月 vs 6.1个月 ， HR=0.59）[16] 。 IMpower150是第一个采用ICIs在EGFR/ALK突变患者中显示出有临床获益的随机III期研究 。 在贝伐+化疗的标准基础上增加ICIs ， 对于EGFR/ALK突变的晚期NSCLC患者 ， 该方案有可能成为一种新的治疗选择 。
4.2.1 生物标志物 PD-L1表达
前认为肿瘤组织PD-L1的表达是抗PD-1/PD-L1治疗前选择优势人群比较合理的标志物 。 KEYNOTE-024研究结果显示帕博利珠单抗在PD-L1表达≥50%的驱动基因阴性的晚期NSCLC人群中 ， 一线治疗效果优于化疗[11] 。 KEYNOTE-042研究进显示帕博利珠单抗能显著改善PD-L1表达≥1% NSCLC患者的mOS[12] 。 2项临床研究均证实了PD-L1表达水平与免疫治疗疗效的相关性 。 CheckMate-057研究对比了纳武利尤单抗单药与多西他赛二线治疗NSCLC的疗效 ， 无论PD-L1的表达水平 ， 免疫治疗相较于化疗均能获益 ， 但在PD-L1低表达或者不可检测的患者中 ， 研究人员未观察到相似的OS获益[20] 。 因此PD-L1是晚期NSCLC的免疫治疗疗效预测的生物标志物之一 。
4.2.2 肿瘤基因突变负荷（tumor mutational burden, TMB）/血液肿瘤基因突变负荷（blood tumor mutational burden, bTMB）
目前研究显示TMB/bTMB作为ICIs治疗效果的预测标志物尚存在较大争议 。 在CheckMate-026[26]和POPLAR[22]/OAK[23]研究的探索性分析中提示高TMB/bTMB患者能从免疫治疗中获益 。 但在KEYNOTE系列研究的探索性分析的结果显示tTMB与疗效无相关性 ， 无论tTMB的高或低 ， 帕博利珠单抗+化疗在鳞状和非鳞状NSCLC患者的一线治疗中均显示出生存获益[27] 。
4.2.3 错配修复缺陷（mismatch repair deficient, dMMR）或微卫星不稳定-高（microsatellite instability-high, MSI-H）
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