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[咚咚癌友圈]中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识( 六 )


有研究报道基于错配修复（mismatch repair, MMR）表达水平指导临床应用帕博利珠单抗治疗晚期肿瘤 ， 预测帕博利珠单抗的临床疗效[28] 。 CheckMate-142临床研究评估纳武利尤单抗单药与纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗转移性结直肠癌的效果 ， 在MSI-H的结直肠癌患者中 ， 单药治疗组和联合治疗组患者的ORR优于微卫星稳定患者[29] 。 MMR状态虽然有可能用于预测PD-1/PD-L1抑制剂的疗效 ， 但由于其在肺癌中的发生率很低 ， dMMR/MSI-H对肺癌免疫治疗疗效的预测价值还需要更多的研究和数据来验证 。
4.3 晚期NSCLC的治疗路径图
见图1 。
[咚咚癌友圈]中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识
本文插图
图 1 晚期NSCLC的治疗路径
Fig 1 Treatment pathways for advanced NSCLC. Non-Sq.: non-squamous; Sq.: squamous; EGFR: epidermal growth factor receptor; ALK: anaplastic lymphoma kinase; MT: mutation; TKI: tyrosine kinase inhibitors; Chemo: chemotherapy; I.O. mono: immuno monotherapy.
5 免疫治疗的评估
目前 ， 对于肿瘤治疗的疗效评价 ， 通常采用实体肿瘤疗效评估标准1.1（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, RECIST1.1） ， 其主要依据影像学上肿块大小的变化作为判定标准 ， 但是可能会低估免疫治疗对患者的获益 。
2017年初 ， RECIST工作组正式提出实体肿瘤免疫疗效评价标准（Modified RECIST 1.1 for immune based therapeutics, iRECIST）[30] ， iRECIST标准引入了即待证实的疾病进展（immune unconfirmed progressive disease, iUPD）和已证实的疾病进展（immune confirmed progressive disease, iCPD）的概念 ， 而将之前RECIST 1.1标准评定的PD暂视为iUPD ， 依据患者的肿瘤类型、疾病分期和临床情况综合判断是否继续治疗 ， 在4周-6周进行再次评估以确认iCPD 。 在此评价模式下 ， iUPD之后可分别出现病情稳定（immune stable disease, iSD）、部分缓解（immune partial response, iPR）或免疫完全缓解（immune complete response, iCR）等几种可能 ， 只要iCPD未得到证实 ， 就要循环持续评价并记录未证实的原因 。 iRECIST标准提出了循环反复评价的模式 ， 一定程度上可捕获免疫治疗时代下非典型缓解类型（如假性进展和延迟反应）的出现 。
为了探究iRECIST疗效评价标准在接受PD-1/PD-L1抑制剂的NSCLC患者中接受疗效评价的差别 ， 已有研究团队开展了一项回顾性分析 ， 应用新老评价标准分别对患者的短期疗效结果进行评价 。 从2013年2月-2016年12月 ， 共有160例患者纳入该回顾性分析 。 最终 ， 共有20例患者（13%）确认为不典型应答 ， 其中8例患者（5%）为假性进展（肿瘤先增大后缩小） ， 12例（8%）患者呈现分离性应答（混合型反应 ， 即某些肿瘤增大 ， 另一些却缩小） 。 这些患者的OS明显优于确定进展的患者 。 有13例（11%）患者根据RECIST 1.1评价标准评估为PD ， 但却最终确认为临床获益 。 根据RECIST 1.1进行评价 ， 37例（23%）为应答或SD ， 123例（77%）为PD 。 但是根据iRECIST疗效评价标准 ， 80例可评价 ， 15例患者难以进行评估 。 NSCLC患者接受免疫治疗时 ， 可能会发生13%左右的不典型应答 ， 其中包括假性进展和分离性应答 ， 这些患者的OS明显优于真正确认为PD的患者 。 约11%接受免疫治疗超过6个月患者可能被RECIST 1.1标准评价为PD ， 其实却能够从治疗中获益[31] 。
6 免疫治疗的不良反应
以ICIs为代表的免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局 ， 但免疫治疗在延长患者生存期的同时也带来了药物不良反应等问题 ， 尤其是免疫治疗所特有的不良反应即免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs）[32,33] 。 虽然irAEs的总体发生率较低 ， 但有些irAEs可导致严重后果[34] ， 需要高度重视和积极防治 。


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