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[咚咚癌友圈]中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识( 八 )


6.3 irAEs 的分级和主要处理原则[40,41]
[咚咚癌友圈]中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识
本文插图
6.3.1 严密监测
因为irAEs可发生于治疗全程以及治疗结束后 ， 因此随访监测很重要 。 推荐治疗结束后第一年每月 ， 之后每6个月进行随访评估 ， 与基线数值进行对比 ， 若怀疑发生irAEs ， 及时按上诉治疗原则进行处理 。 同时 ， 注意激素不良反应的管理 ， 如预防机会性感染、补钙以及护胃等处理 。
6.3.2 irAEs恢复后再次接受免疫治疗的原则
影响患者再次使用ICIs的关键因素取决于末次irAEs出现的程度、患者的一般状况以及是否存在其它治疗模式 。 如果二级irAEs的症状和/或实验室指标降至一级或以下 ， 可以考虑再次使用ICIs ， 但是需要谨慎使用 ， 特别对于出现早发irAEs的患者 ， 不推荐剂量调整 。 严重irAEs缓解后 ， 患者再次接受ICIs治疗 ， irAEs可能再次出现；如果再次出现irAEs ， 则这类ICIs应永久停用 。
6.3.3 免疫治疗超进展（hyperprogression, HP）
HP是相对于通常的进展而言 ， HP被定义为肿瘤反常的加速生长 ， 包括：在ICIs治疗后第一次评价时出现进展 ， 或至治疗失败时间（TTF） 2个月；肿瘤体积增加>50%；肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍 。 目前关于HP的机制尚不明确 。 HP可发生于ICIs治疗过程中任何阶段 ， 且无明确的预测指标 ， 初步估计达10% ， 对于老年患者更需关注 。 尚未发现HP与肿瘤负荷、肿瘤类型、治疗线数、PD-L1表达水平之间存在相关性 。 发生HP的患者总体预后较差 ， OS仅为3个月-4个月；一旦出现HP的症状 ， 需尽早由免疫治疗转为抢救化疗[42,43] 。
7 免疫治疗的相对禁忌证
7.1 自身免疫性疾病
一直以来 ， 合并自身免疫性疾病的患者 ， 都是ICIs使用的相对禁忌人群 。 不过 ， 患有自身免疫性疾病的患者 ， 可根据疾病控制的现状分为三类：病情处于活动期；目前处于治疗期且病情得到控制；目前未治疗但病情已得到控制 。 有研究对上述三种情况的患者进行了研究 ， 汇总了56例NSCLC合并自身免疫性疾病的患者接受PD-1抗体治疗的最新研究 ， 总体来说 ， 接受PD-1抗体治疗后 ， 发生自身免疫病的反弹或爆发的绝大多数都是第一类患者 ， 且大部分患者需要激素治疗才能控制[44] 。 因此 ， 对于合并自身免疫病的患者 ， 如果病情已经控制得当 ， 接受PD-1抗体的治疗 ， 总体而言是安全的 。 但是 ， 对于病情尚未控制的人群 ， 使用PD-1抗体大概率会加重病情 。
7.2 体弱和高龄患者
一般从临床经验而言 ， 患者的体力活动状态评分（performance status, PS） 0分-1分的患者可以耐受放化疗；2分的患者可考虑接受靶向药物治疗或者ICIs治疗；3分-4分的患者则需要慎重接受抗癌治疗 。
近期 ， 有学者分析报告了高龄（>70岁）、体弱（PS 2分）的肿瘤患者 ， 接受PD-1抗体治疗的情况 。 数据显示在安全性方面无差异：3级-5级严重不良反应发生率 ， 总人群为6% ， 高龄患者为6% ， 体弱患者为9% ， 无统计学差异 。 治疗相关不良反应的发生率 ， 总人群为37% ， 高龄患者为38% ， 体弱患者为29% ， 无统计学差异 。 在生存获益方面 ， 总人群mOS为9.1个月 ， 高龄患者mOS为10.4个月 ， 无统计学差异 。 两组的2年生存率分别为26%和25% ， 也没有差异 。 但是 ， 对体弱患者而言 ， 相比于PS 0分-1分的患者 ， 其mOS只有4.0个月 ， 2年生存率仅为9%[45] 。 综上所述 ， 年龄>70岁 ， 并不是使用PD-1抗体的禁忌证 。 单纯的高龄可能并不显著影响PD-1抗体的疗效和安全性 。 不过 ， 体力与体能状态较差的患者 ， 接受PD-1抗体治疗后生存期可能会缩短 。
7.3 长期使用激素者
已有研究表明基线时使用皮质类固醇（≥10 mg泼尼松）与免疫治疗的疗效相关 。 有研究分析了640例接受单药PD-L1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者 ， 其中90例患者（占14%）在接受PD-L1治疗前就已开始使用皮质类固醇（≥10 mg泼尼松） ， 分析显示这14%接受皮质类固醇（≥10 mg泼尼松）治疗的患者的OS和PFS明显变差[46] 。 目前 ， 尚不清楚这些患者疗效变差是否与使用皮质类固醇的免疫抑制作用直接相关 ， 但我们建议在开始免疫治疗时谨慎使用皮质类固醇 ， 除非必须进行激素治疗（如脑转移） 。


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