[咚咚癌友圈]中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识( 七 )

2026-01-18

6.1 irAEs的发生机制
irAEs的发生可能与ICIs改变了机体的免疫状态有关。 CTLA-4通路在T细胞反应的早期阶段（免疫致敏阶段）起抑制作用，激活中央淋巴组织的T细胞，同时影响Treg细胞的功能。因此CTLA-4抗体引起的irAEs比较广泛、发生率较高，特异性较小，毒性较强。抗PD-1/PD-L1抗体在T细胞反应后期（免疫效应阶段）发挥作用，主要多激活外周组织中的T细胞（如肿瘤微环境），因此引起的irAEs比较局限，发生率较低，特异性较强，毒性相对弱。由于肿瘤免疫治疗可以增加机体自身的免疫系统活性，所以ICIs除作用于肿瘤细胞之外，也会潜在地对健康组织产生毒性作用，从而引起其他系统的irAEs[35] 。
6.2 irAEs的处理原则
2018年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）联合NCCN共同发布了免疫治疗相关不良反应管理指南以指导临床实践[36] ， 2019年CSCO发布了免疫检查点抑制剂毒性管理指南[37] 。
irAEs的基本处理原则包括：预防、检测、评估、治疗和监控。
6.2.1 预防
对患者及其家属做好治疗开始前、治疗过程中以及治疗后生存期内的与治疗相关的不良反应的教育。注意是否存在自身免疫性疾病的既往史和家族史。临床医师必须熟悉irAEs的特点和危险因素，密切关注使用ICIs后是否出现不适或原有一些症状的加重，早期识别和处理可减少irAEs的持续时间和严重程度[38] 。
6.2.2 检测
在患者治疗开始前进行病史询问、体格检查、实验室检查及影像学检查作为基线参考对判断是否可能出现irAEs尤为重要。当患者用药后出现新的症状，或原有症状加重，应完善体格检查、实验室检查、影像学检查等，必要时进行其他相关检查后进行评估。
6.2.3 评估
当患者用药后出现新症状或原有症状加重，可能为疾病进展、偶然事件或出现irAEs ，而且癌症患者在使用ICIs前可能已合并一些基础疾病，因此关注已有的症状，并根据患者基线时的特殊病史、症状或伴随疾病等，与基线值对比，判断是否为irAEs并评估其严重程度。
6.2.4 治疗
irAEs的总体处理原则和irAEs的级别有关，按处理原则来分，总体分为以下几种情况。
6.2.4.1 一级irAE毒性反应出现一级毒性反应时，一般均可在密切监测下继续治疗，但是神经系统及一些血液系统的毒性反应除外。
6.2.4.2 二级irAE毒性反应出现大部分二级毒性反应时，应当停止治疗，直到症状和/或实验室指标恢复到一级毒性反应或更低水平；可给予糖皮质激素（初始剂量为泼尼松0.5 mg/kg/d-1 mg/kg/d或等剂量的其他激素）。
6.2.4.3 三级irAE毒性反应出现三级毒性反应，应当停止治疗，并且立即使用高剂量糖皮质激素（泼尼松1 mg/kg/d-2 mg/kg/d ，或甲泼尼龙1 mg/kg/d-2 mg/kg/d）。糖皮质激素减量应持续4周-6周以上；对于某些毒性反应如果使用高剂量糖皮质激素48 h-72 h后症状没有改善，可选择英夫利昔单抗（Infliximab）。当症状和/或实验室指标恢复到一级毒性反应或更低水平，可以恢复治疗，但应慎重，尤其是对于治疗早期就出现不良事件的患者，同时不推荐进行剂量调整。
6.2.4.4 四级irAE毒性反应出现四级毒性反应，一般意味着永久停止治疗，已用激素替代疗法控制的内分泌不良事件除外。
irAEs发生的时间和累及器官有关，一般在给药后几周至几月内发生，但实际上是irAE可发生于接受ICIs治疗的任何时间，甚至是延迟到ICIs治疗结束后。
6.2.4.5 NSCLC常见irAEs一项针对不同肿瘤组织类型及采用不同ICIs治疗后irAEs表现与发生率差异的系统性分析研究显示。在ICIs治疗中，最常见的irAEs多累及内分泌器官（如甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体和肾上腺功能障碍）、胃肠道（如腹泻、结肠炎和恶心）、肺脏（如肺炎）、皮肤（如皮疹、瘙痒和白癜风）和骨骼肌肉系统（如关节痛和肌痛）。对ICIs治疗黑色素瘤与NSCLC irAEs的比较分析显示，结肠炎、腹泻、瘙痒、皮疹等胃肠道与皮肤irAEs的发生率在黑色素瘤中较高，而肺炎等肺部irAEs的发生率在NSCLC中较高，这可能与NSCLC患者合并慢性阻塞性气道疾病或接受过肺部放疗等既往治疗有关[39] 。

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