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「」心脏肿瘤的MRI表现

来源：程流泉 编译
心脏肿瘤因为发病率低而缺乏诊断经验 ， 心脏的MRI成像方式复杂导致诊断具有一定的挑战性 。心脏肿瘤症状隐匿不典型 ， 在各种疾病检查过程中偶然发现心脏肿瘤、心脏解剖结构变异的情况越来越多 ， 以CTA检查中更常见 。随着外科技术、放疗、介入水平的改进 ， 很多原来手术禁区的心脏肿瘤开始具备切除的可能 ， 也显著提高了心脏肿瘤的存活率 ， 因此术前通过影像学进行精确的诊断和评估变得越来越重要 。
l 心脏肿瘤的影像学选择与MRI成像方式
经胸心动超声是心脏肿块的首选检查评价措施 ， 经济便利 ， 无创无辐射 ， 但是一些特定的视角受限 ， 图像质量和组织分辨取依赖操作者经验；经食管超声图像质量有提高但是视场小 ， 对主动脉弓、下腔静脉和心尖显示不充分 。心脏CT的时间分辨率和空间分辨率很高 ， 在评价肿瘤的解剖形态和钙化方面具有优势 ， 甚至可以做三维打印标记肿瘤 ， 但是组织对比度不充分不利于标记肿瘤的边界 ， 碘造影剂和电离辐射需要考虑但非主要 。MRI在心脏肿瘤的优势是高的时间分辨率和组织对比度 ， 有利于肿瘤的定性分析 ， 但是心脏MRI要求心律整齐 ， 适应证受限 。
心脏肿瘤的MRI检查方式需要在标准化的心肌MRI检查序列基础上根据肿瘤解剖位置、组织特征而需要调节优化 ， 与一般心肌病的检查方式不完全相同 ， 心脏肿瘤的MRI检查方式需要满足肿瘤的空间解剖定位、对心脏运动与功能的影响、组织特征定性和与胸腔和大血管的关系的显示 。一般需要在完成标准的心脏功能解剖成像层面后 ， 补充与肿瘤相关的必要层面 ， 以充分显示肿瘤解剖特征 。
bSSFP电影序列是最基本的序列 。这种亮血序列的心肌-血池对比非常明确 ， 可以显示心肌、血管壁和血池的形态学改变 ， 但是在解释组织信号时需要注意 ， 这是一种T2/T1对比序列 ， 不完全是T2WI或T1WI 。电影成像方式具备约40ms的时间分辨率 ， 可以显示肿瘤对心脏运动功能的影响 ， 同时也显著减少心脏运动的伪影 。显示肿瘤解剖的另一种方式可以使用三维bSSFP序列 ， 也就是用于冠状动脉MRA的序列 ， 可用从三维大范围角度显示的空间关系 。
心肌肿瘤的T1WI和T2WI都是基于双反转的快速自旋回波序列（DIR-FSE） ， 通过双反转脉冲抑制血流信号 ， 突出心肌、心包、血管壁结构特征 。如果TR选用2个RR间期且TE设置50-70ms之间 ， 则为T2WI；如果TR选用1个RR间期且TE≤20ms ， 则为T1WI 。T2WI主要显示肿瘤囊变、心肌水肿等组织学变化 ， 一般使用脂肪抑制（STIR、SPAIR、DIXON等）增加对比度；T1WI除外显示肿瘤组织的T1变化外 ， 还与脂肪移植配合使用显示肿瘤与其他组织的侵犯关系 ， 也是增强扫描的本底信息 。这种序列一般屏气完成 ， 也可以通过呼吸导航在自由呼吸状态下完成 。
心脏肿瘤的增强扫描需要很好的技巧 ， 一般分为3个部分 。第1部分做心肌的首剂通过灌注 ， 与心肌的静息灌注方式一样 ， 但是成像层面聚焦肿瘤；第2部分是在首剂灌注通过后的平衡期 ， 使用腹部常用的三维梯度回波序列（LAVA、VIBE、eTHRIVE）做正交位置的增强扫描 ， 这是显示肿瘤在胸腔位置及其与轴位脏器关系的关键序列；第3部分是延迟强化序列（LGE） ， 除外心肌的纤维化和水肿在LGE呈现强化外 ， 凸显肿瘤组织与心肌组织的差异是鉴别诊断的要点之一；如果选择长达600ms的IR脉冲 ， 则可以有效鉴别心肌肿瘤和血栓 。
l 心脏肿瘤的流行病学与临床表现
心脏肿瘤划分为原发肿瘤和继发肿瘤 。心脏继发肿瘤中血栓和转移最常见的 ， 其中转移是心脏原发肿瘤发生率的40倍 ， 肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤都可以转移到心脏 ， 对于恶性肿瘤患者如果出现新的心率不齐症状 ， 应该考虑心脏转移可能 。良恶性心脏原发肿瘤发病率都很低 ， 总体发病率约0.002%-0.3% ， 且75%为良性 ， 这其中粘液瘤又占心脏良性肿瘤的50%；原发恶性心脏肿瘤约占25% ， 大多数（95%）是肉瘤 ， 其中血管肉瘤和未分化肉瘤多见于成人 ， 横纹肌肉瘤主要发生在儿童 ， 其他肿瘤还有淋巴瘤和心包间皮瘤等 。


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